MONTANT TRIMESTRIEL

  MISE EN PAIEMENT

  Pension ____________________________________

  Période du _________au________

  Allocation Familiales _________________________

  Pension _____________________

  Allocation temporaire d'orphelins_______________

  A.F ou PTO __________________payé le

                      TOTAL___________________________

          TOTAL__________________

  Impot cédulaire _____________________________

  Impot cédulaire _______________à

              Net à payer ___________________________

              Net à payer _____________
  
  1er JANVIER
  1er AVRIL
  1er JUILLET
  1er OCTOBRE


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  1er JANVIER
  1er AVRIL
  1er JUILLET
  1er OCTOBRE


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